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個人情報の第三者提供の合意 必須
サービス実施のため、以下の会社へ提供します。対応会社とお客さまの直接契約です。

福岡県・長崎県:株式会社ベアーズとサービス実施会社
熊本県:HITOWAライフパートナー株式会社とサービス実施会社
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上記の個人情報の取り扱いをご確認いただき、同意するにチェックしたうえで、本フォームへのご入力をお願いいたします。
※対象ブラウザは、PCはGoogle Chrome/Edge、SPはiOSのsafari/AndroidOSのChromeです。

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サービスご利用場所の住所

サービスご利用場所の住所を入力して下さい。

郵便番号 必須
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郵便番号を入力後に住所検索を押してください。
該当する住所が見つかりませんでした。と表示された場合、以下の原因等が考えられます。

  • 郵便番号に誤りがある。
  • 最近、市町村合併・区画整理などがあった。

上記に当てはまらない場合は、サービス提供エリア外の可能性がございます。
サービス提供エリア外のお客さまは、お電話でのお申し込みは可能です。

都道府県 必須
行政市区 必須
行政町 必須
丁目 必須
番地・号 必須
(全角)
建物名・部屋番号
(全角)

※集合住宅の場合はご入力ください。
※全角50文字を超える場合は、先頭50文字を入力してください。

「サービスご利用場所の住所」と「お申込者さまの住所」が異なる場合はチェックを入れてください。

お申込者さまのご住所

お申込者さまのご住所を入力して下さい。

郵便番号 必須
(-)ハイフンは不要です
ご住所 必須

お申込みメニュー

当社にお申込みいただくメニューについてご記入ください。(複数メニュー選択可能)

お申込みメニュー 必須

お掃除機能の有無が不明な場合は、≪お掃除機能なし≫にチェックを付けて、その旨を次のお問い合わせ欄にご記入ください。

お申込み内容/お問い合わせ内容必須
お申込者さまの電話番号 必須

折り返しで日程調整のご連絡をいたしますので、日中つながるお電話番号をご入力ください。
※固定電話か携帯電話のいずれかが必須です。

固定電話

(半角数字)

携帯電話

(半角数字)
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申込完了メールを送付いたします。

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西部ガスグループの都市ガスをご契約中ですか?

※西部ガス、西部ガス熊本、西部ガス長崎、西部ガス佐世保

ガスのご契約者とのご関係

※ガスのご契約者と同じ場合は「ご本人」を選択してください。

お客さま番号
(半角数字10桁)

※9から始まる10桁の番号を入力して下さい。

お客さまの生年月 必須
お客さまの性別 必須

折り返しの連絡希望時間帯

対応会社が日程調整のお電話をします。折り返しのご希望の時間帯がございましたら入力ください。ご希望に添えない場合もございます。
(例:〇月〇日〇時頃、平日お昼ごろ、日祝なら何時でも)

お申込みのきっかけを教えてください。必須
西部ガスグループのご紹介の場合は、会社名と紹介者をご入力ください。
アンケートに回答して割引利用しますか?必須

1箇所(台・時間等)の割引ではなく、お申込み1件あたりの割引です。

お客さまアンケート

下記のアンケートにご回答ください。

お住まいの住居の形態を教えてください。 必須
お住まいの住居の築年数を教えてください。不明の場合は、おおよそでお答えください。 必須
現在同居している家族構成を教えてください。 必須
共働きですか? 必須
お子さまの現在の状況として、あてはまるものをすべてお選びください。 必須

ここからはリフォームに関してうかがいます。

お客さまのリフォームへの興味についてお聞かせください。 必須
そのように思われた理由をお答えください。 必須
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家のどこのリフォームを検討していますか(興味がありますか)?(複数回答可) 必須

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